tiistai 17. lokakuuta 2017

Systeemin muutos eli sote Ruotsin malliin

T&Y-lehdessä nro 3/2017 professori Marta Szebehely käsitteli artikkelissa ”Voitontavoittelu hyvinvointipalveluissa” yritysten roolia julkisesti rahoitetussa vanhustenhuollossa ja muissa hyvinvointipalveluissa Ruotsissa.

Artikkeli on kiinnostava, koska Ruotsin mallia voidaan verrata Suomen soten mukaisiin tavoitteisiin. Ruotsi on jo toteuttanut monia niistä ratkaisuista, joita Suomi vasta suunnittelee. Käytettävissä on nyt selvitykset onnistumisista ja epäonnistumisista. Kaikkein kriittisin kohta selvityksissä oli ehdotus, jossa hyvinvointiyritysten mahdollisuuksia voittojen jakamiseen rajoitetaan.

Szebehely kertaa lyhyesti hyvinvointipalvelujen historiaa Ruotsissa todeten laajan hyvinvointivaltioperiaatteen juontavan juurensa välittömästi toisen maailmansodan jälkeiseen aikaan. Julkisen sektorin hegemonistista roolia ei asetettu kyseenalaiseksi. Kaikki kansalaiset haluttiin pitää mukana yhtenäisen turvan avulla.

Kahdeksankymmentäluvulla uusliberaalit voimat alkoivat kyseenalaistaa julkisia monopoleja. Myös sosiaalidemokraatit olivat työantajien ajamassa kilpailun avaamisvaatimuksissa mukana.

Yhdeksänkymmentäluvulla sekä porvarien että sosiaalidemokraattien puolella haluttiin edetä hyvinvointipalvelujen ulkoistamiseen ”vaihtoehtoisille toimijoille”. Sosiaalidemokraatit olivat lainsäädännön avaamisessa aloitteentekijöitä. Erojakin oli ideologisen rajalinjan mukaisesti. Demarit tarkoittivat vaihtoehtoisilla toimijoilla voittoa tavoittelemattomia yrityksiä, aatteellisia järjestöjä sekä henkilöstön perustamia osuuskuntia. Kun heti perään porvarit pääsivät valtaan julistivat he ”valinnanvapausvallankumouksen”. Ilmeisesti mikään osapuoli ei kiinnittänyt huomiota voittoa tavoittelevien ja tavoittelemattomien tahojen erottamiseen toisistaan.

Vähitellen yhdeksänkymmentäluvun kuluessa kasvu keskittyi voittoa tavoitteleville yrityksille. Yleishyödyllisten toimijoiden rooli pysyi parissa prosentissa, kun taas voittoa tavoittelevien yritysten osuus nousi vuoteen 2015 mennessä tyhjästä 20 prosenttiin. Vanhustenhuollossa on nähtävissä yrityspuolen sisällä keskittyvä suunta: kaksi yritystä hallitsee puolta yksityisistä vanhusten asumispalveluiden markkinoista.

Kustannusten kehittymistä seurattiin huonosti. Sekä laadullisista että kustannustavoitteista oli vaikeaa saada selvyyttä. Palvelujen tarjontapuolella kehiteltiin mm. bonusjärjestelmiä, joiden fokuksessa oli yksiköiden ja niiden johtajien säästöjen palkitseminen eikä hoivan laadun parantaminen. Myös suuryritysten verosuunnittelu oli pitkälle vietyä.

Tällä vuosikymmenellä on kiinnitetty erityistä huomiota suurten yritysten piirissä tapahtuvaan oligopolisoitumiseen ja veropakoon. Szebehely lainaa Dagens Nyheteriä vuodelta 2014, jonka selvityksen mukaan viiden suurimman hyvinvointiyhtiön suurista voitoista maksettiin veroja vain summa, joka oli yhden promillen luokkaa liikevaihdosta. Hyvinvointipalvelujen pääoman tuotto oli ylivoimainen, jos vertailu käy koko palvelusektoriin.

Oma lukunsa on palvelunkäyttäjien eriarvoisuuden lisääntyminen. On epäilty, että valinnanvapausjärjestelmä lisää palvelujen käyttäjien eriarvoisuutta. Palvelujen organisoituminen nykyisellä tavalla on jakanut avunsaajat erilaisiin kategorioihin Ruotsissa. Palvelujen tarjoajien välillä on palkkauseroja ja henkilökuntamääräeroja niin, että yksityisellä puolella on henkilöstövajausta ja koulutasosta ja palkoista tinkimistä mm. tuntityöntekijöiden palkkaamisen avulla.

Kaikesta edellä kuvatusta on ollut seurauksena kontrollijärjestelmien kiristäminen – sekä yksityisellä että julkisella puolella, vaikka rikkeet ovat koskeneet vain muutamia toimijoita. Kilpailun kiristyminen on heijastunut myös henkilökunnan työolojen heikentymisenä. Suurta hyvinvointipalvelujen ”systeemin muutosta” markkinoitiin kuitenkin byrokratian ja säännösten vähenemisellä. Szebehely tuntuu olevan varma, että kilpailuttaminen suosii voittoa tavoittelevia palveluntuottajia. Lisäpalvelujen ostomahdollisuus lisää eriarvoisuutta.

Vanhusten palveluissa johtavat yritykset ovat valinneet linjan, jossa ne rakentavat vanhusten asuntoja eivätkä niinkään tarjoa palveluja kuntien omistamissa asunnoissa. Ilmeisesti suurempien voittojen saaminen ohjaa tähän.

Szebehely toivoo, että Suomessa varataan tutkimusresursseja hyvinvointipalvelujen kustannusten ja laadun seurantaan. Ruotsin esimerkki on johtanut tähän ajatteluun.

Ruotsissa saadut kokemukset ohjannevat Suomen tulevia käytäntöjä. Kuitenkin jää vaikutelma, että yksityinen puoli on paljon paremmin valmistautunut muutokseen esimerkiksi ostamalla pieniä yrityksiä markkinoilta ja pyrkimällä – ennen soten voimaantuloa - aktiivisesti hoitamaan osan (tai kokonaan) terveydenhoitopalveluista monissa kunnissa.

Pienten yritysten häviäminen on sen periaatteen vastainen suunta, jonka olen nähnyt ideaalina soten tavoitteenasettelussa. Tavoitteena on ollut erityppisten palveluntarjoajien säilyminen markkinoilla. On syytä epäillä, että vuosien kuluessa yksityinen sektori voimistuu selvästi palvelujen tarjoajana. Sitä tukee verosuunnittelu kaikissa muodoissaan. Keskustelu keskittyy sen sijaan lähinnä siihen, saako julkinen sektori etua rakenteiden avulla, jossa kaikki kustannukset eivät ole kilpailutilanteessa ”samalla viivalla”.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti